Про бесплатные тесты, лекарства и выездные бригады: анонимное интервью с харьковским врачом о коронавирусе

Харьковский врач рассказал о ситуации с коронавирусом в поликлиниках города. Фото: sochi.com

События

10 августа 2020 17:12

Врач одной из харьковских поликлиник рассказал Vgorode, действительно ли пациентам выдают бесплатные препараты для лечения коронавируса, как в реальности работают мобильные бригады для забора анализов на дому и выдают ли терапевтам средства защиты

Vgorode публикует интервью на условиях анонимности.

"Результат теста на коронавирус получаем через неделю"

Правда ли, что сейчас в поликлиниках проводят бесплатный забор материала на COVID-19 (по направлению врача) и отправляют в лабцентр?

В нашей поликлинике есть возможность взять мазок на ПЦР, которой мы потом отвозим в лабораторный центр. Во многих поликлиниках такая возможность есть. По сути дела, там, где есть выездная бригада — это как минимум одна поликлиника на район, — есть возможность взять мазок в самой поликлинике. Хотя, по большому счету, это в любой поликлинике должно быть организовано, но почему-то некоторые поликлиники не берут мазки у себя.

Проблема в том, что лабораторный центр чудовищно перегружен. Результат получается через неделю — в общем, сложнейшая коллизия. Постоянные коллизии с этими мазками, со сроками обследований.

Лабораторный центр принимает от нас мазки и делает это бесплатно в следующих ситуациях: первое — это , когда мы поставили диагноз пневмония; второе — это подозрение на короновирусные инфекции. Критерии этого подозрения — доказанный контакт с подтвержденным ковидом или выезд в регионы, где много ковида, и при этих обстоятельствах человек заболел респираторной симптоматикой или любой симптоматикой, которая подпадает под возможные проявления коронавируса, например, только температура. Только температура у того, кто был в контакте или выезжал куда-то — это повод заподозрить коронавирус. И мы можем сформулировать диагноз "коранавирусная инфекция под вопросом" и сделать бесплатный мазок.

Далее — на плановую госпитализацию лиц, которые имеют иммунодефицит или получают иммуносупрессивную терапию. У этих лиц для их плановой госпитализации мы можем взять бесплатно мазок на короновирус. И мы можем бесплатно взять мазок у контактных — когда был контакт с подтвержденным коронавирусом, на четырнадцатый день мы можем брать мазок.

Но лабораторный центр перегружен колоссально, мы перегружены колоссально. И, кроме того, что нужны эти критерии — по большому счету, я смогу придумать любому эти критерии, просто взять и написать, что тут подозрение на коронавирус — но кроме того, что я должен это заподозрить, я еще должен оформить направление, в котором должен указать так называемый эпидномер, который формируется при внесении в базу экстренных извещений, так называемых 58-х форм. И вот, если я заподозрил "корону" — я должен внести это в базу. Если я поставил пневмонию — я должен внести это в базу. Внесение в базу нас затруднено крайне, потому что инфекционист у нас практически не работает — то есть, он есть, но приходит часа на три. И получается, что это мы должны вносить сами — то есть, терапевты, медсестры. И это все морока, это все волокита. И получается, что все-таки мы не можем прямо каждому встречному сделать этот мазок, то есть делаем строго по критериям.

Могут ли сделать бесплатный тест ПЦР с выездом на дом

Харьковский горсовет сообщил о том, что Харьков получил санитарные автомобили для забора анализов на коронавирус. По информации городского головы, если семейный врач подозревает COVID-19 у пациента, то он должен назначить забор биологического материала, за которым приедет санитарный автомобиль. Работает ли в реальности это нововведение?

Автомобиль получили, стоит в гараже. Выездная бригада у нас работает давно, она была организована месяца два назад. Поликлинической машиной тогда обслуживалась, и сейчас обслуживается. Появилась новая машина, как только ее оформим, будут ею пользоваться.

Выездная бригада — заставили медсестру с боем... Доплата смехотворная была, то есть никаких трехсот процентов доплаты, об этом речи нет. Не помню, какую сумму доплатили — какую-то копеечную, никто не хочет работать в этой выездной бригаде. Короче говоря, адская нервотрепка с выездной бригадой.

Мы можем приехать взять мазок, но опять же, не у кого угодно; есть критерии, по которым мазки принимает лабораторный центр.

Собственно говоря, возьмут в лабораторный центр этот мазок по показаниям независимо от того, взяли мы мазок в поликлинике или на дому. Когда берется мазок на дому? Когда достоверный коронавирус и мы не рискуем этого пациента звать в поликлинику.

Бригада должна состоять из одной медсестры и водителя, но на практике состоит из двух медсестер и водителя, потому что одной медсестре сложно будет раздеваться. Практический механизм таков: в поликлинике медсестер одели в костюм, они взяли мазок, вышли, и где-то возле мусорника в подъезде разделись, собрали в пакет одежду, приехали в поликлинику. Одежду — в утиль, и дальше к новому вызову по-новой одевают медсестру в чистую одежду. Вопрос: при такой методике сколько мы можем обслужить вызовов? Несколько, то есть это не могут быть десятки и тем более сотни вызовов. Понимаете, по всему району колесить вот так, как это преподносится, что вот теперь можно заказать — нет, так это нереально. То есть, это может быть точечно, для каких-то конкретных ситуаций.

Сколько защитных костюмов выдается выездной бригаде и на какой период?

Защитные костюмы выдаются, их хватает для того чтобы бригаду одеть на каждый выезд в новый защитный костюм.

Можно ли использовать тесты ИФА как бюджетную альтернативу ПЦР

Насколько достоверны тесты ИФА? Какие последние данные по процентам достоверности ИФА и ПЦР тестов?

Первое — для того, чтобы тест ИФА был достоверным, должно пройти время: неделя, а лучше две от начала заболевания. Тогда уже будут антитела. А если человек заболел вчера, то ИФА просто бесполезно. Поэтому точка приложения для ИФА — это все-таки длительность от недель. Вспоминаю ситуацию, когда пациентка болела две недели. ИФА отрицательный по всем антителам, а ПЦР показывает коронавирус.

Но есть и множество обратных ситуаций, когда мы имеем семью, где все заболели пневмонией, у всех вид пневмонии сходный, типичный для коронавируса. Все прошли КТ, на КТ — картина коронавирусной пневмонии. Есть типичные черты коронавирусной пневмонии — рассеянные очаги по типу матовых стекол. У всех явно картина коронавирусная, всем взяли мазок на ПЦР, но позитивным он оказался только у одного человека. То есть, может быть ложноотрицательный результат ПЦР. Почему? — Например, вирус просто не попал. Не у каждого больного коронавирусом в носу и в горле прорва этого вируса. Может быть такой сценарий, что просто не попадает или его мало.

Наиболее достоверен тест ПЦР, потому что он показывает сам вирус. И этот вирус может быть выявлен в дебюте заболевания, может быть выявлен в продроме заболевания, в конце инкубации у бессимптомного носителя. А ИФА — это антитела, которые должны накопиться. Нужно время, чтобы они накопились. Вот это — принципиальное отличие. А что касается процентов достоверности, я не могу такое вычисление сделать, но любой анализ может давать ложноотрицательный результат. Насчет ложноположительных не могу вывести статистику по тем тестам, которые у нас применяются, но теоретически и по науке — да, сценарий ложнопозитивного результата также не исключается.

В тему: До 25%: в Украине ПЦР-тесты на коронавирус показывают ложноотрицательный результат

Вы говорите, что антитела образуются через 2 недели в среднем. Подразумеваются антитела igG? А igM которые показывают острую фазу заболевания? Можно ли использовать igM как бюджетную альтернативу ПЦР ? На какой день заболевания в крови появляются антитела igM?

Антитела образуются в индивидуальные сроки, невозможно назвать точные цифры, но однозначно до недели никаких антител класса M может не быть. Обычно антитела класса М образуются в течение двух недель, потом подключаются антитела класса G. М как бюджетную альтернативу использовать можно и рекомендуется, в том числе министерских "циркулярах". Есть базовый приказ 722 мартовский; последняя поправка, где речь идет о разных подходах к обследованию контактных и так далее — это приказ 1114. И там вы можете посмотреть табличку, где написано, что, например, контактному лицу на 14-ый день контакта рекомендуется выполнить ПЦР или иммуноглобулин М на коронавирус. Если пациенту нельзя сделать его быстро, то рекомендуется сделать иммуноглобулин М. На четырнадцатый день от момента контакта контактному можно сделать М; можно сделать больному М для диагностики, если он болеет больше недели.

"Инфекционка" берет только "задыхающихся, синих, с пеной изо рта"

Сколько больных COVID-19 на вашем участке? Как протекает заболевание в большинстве случаев? Какое лечение вы назначаете тем, кто лечится дома?

Участков уже нет, есть декларация. Сейчас регулярно звонят, что, допустим, пациент прошел ПЦР в частной клинике, подтвержден коронавирус, и теперь он обращается ко мне, хочет повторные бесплатные анализы сдавать.

По всей поликлинике где-то за сотню было количество случаев коронавируса, с которыми мы работали. И эту цифру тоже достаточно сложно считать. Например, человек в районе поликлиники заболел, а декларация не с нами, и, соответственно, он как бы по базе проходит за нашей поликлиникой. Новая декларация не с нами, мы с ним не работаем — его как считать? И масса других пациентов, которые в частных клиниках обследовались — и все, и не обращаются. А есть пациенты, наши по декларации пациенты, которые попали в "инфекционку" с коронавирусом. Но они не наши по району, и они у нас не по базе прошли — в общем, точную цифру сказать невозможно.

Дома остаются все те, у кого не тяжелое течение: если нет одышки, "инфекционка" не берет. "Инфекционка" берет задыхающихся, синих, с пеной изо рта, — я утрировал немного, но что-то вроде этого. Я направлял пациентку с подтвержденной пневмонией, одышка минимальная. "Инфекционка" отказалась принимать. Инфекционист в "инфекционке" написала: не подлежит госпитализации, точка. Потому что все пневмонии берет только "инфекционка", и в итоге она получилась перегруженной. До вирусной эпопеи пневмонии лечили по терапевтическим отделениям во всем городе, а теперь придумали: только в "инфекционку". Еще какой-то филиал открыли в чернобыльской больнице, но он же тоже не резиновый. И получается, что "инфекционка" чудовищно перегружена и уложить в "инфекционку" я могу только тяжелое течение.

Тем, кто лечится дома, никаких гормонов я не назначаю: это не умирающие пациенты с гипотонией. Никаких антивирусных я не назначаю, их нет. Никакого ремдесивира у нас и близко нет. Я применяю антибиотик, симптоматическое лечение, жаропонижающее.

И посмотрите, что еще придумали: отдельное информированное согласие на обследование на коронавирус! Когда я обследую на коронавирус, нужно вот эту "простыню" заполнять — тратить бумагу и время. Вместо того, чтобы придумывать что-то дельное, придумывают новую бюрократическую волокиту.

Сколько времени человек с ковид является заразным?

Однозначного ответа здесь нет и быть не может, это очень индивидуальная штука. Я вижу ситуации, когда человек сегодня заболел, положительный результат теста, а через неделю у него отрицательный результат. И вижу ситуацию, когда чуть ли не месяц сохраняется позитивность.

Как принимают больных коронавирусом в поликлиниках

Если у вашего пациента подтвержденный COVID-19 (сдал тест в частной клинике и результат положительный), то он приходит на прием на общих основаниях и сидит в общей очереди или для этого существуют отдельные кабинеты?

Если у пациента подтвержденный коронавирус, то он не должен ходить по поликлинике, он должен находиться на самоизоляции, а если он тяжелый задыхающийся — то в больнице. Поэтому такой пациент сидит дома, и в поликлинике быть он не должен. Мы вообще не должны его никуда звать. Мы должны делать повторные тесты только на дому мобильной бригадой. Но в связи с тем, что мобильная бригада не в состоянии кататься к каждому такому пациенту, мы их зовем через отдельный вход в изолятор. То есть, в поликлинике сделан отдельный вход и изолятор, куда приходят люди с коронавирусом для того, чтобы взять у них мазок. Или, например, чтобы врач туда зашел, одетый в защитную форму, и мог их там осмотреть.

Какие средства индивидуальной защиты (СИЗы) используют терапевты в поликлиниках? Какие были выданы? Вот тут описан случай,как человек болеет коронавирусом, и он пришел, наконец, к терапевту в поликлинику. У терапевта, по его словам, нет респиратора или щитка. При этом терапевт знает, что у человека подтвержденный ковид. Есть ли какой-то протокол по СИЗам для терапевтов? Или кто как хочет — так и защищается (или не защищается)?

В приказах МОЗ все подробно написано, какие СИЗы должны быть, что если мы работаем с респираторной симптоматикой, то на нас должны быть и халаты изолирующие, и шапки, и респираторы, и очки защитные или щиток, и перчатки. На практике были у нас попытки вести прием в более полных защитных средствах, но они же одноразовые, их нужно каждый день менять. А их не напасешься.

Поэтому на практике просто в масках вели прием в основном, за исключением короткого периода времени, когда мы напялили защитный костюм: халат изолирующий, шапочка, перчатки, маска, щиток. Когда мы начали по поликлинике ходить в этих костюмах, то бухгалтеры начали верещать, что мы разносим заразу. Так, извините, а каким образом мы можем не выходить в этом костюме из своего кабинета? Терапевты оделись в костюмы, остальные в обычных халатах, в масках. И началась катавасия, потом дошло до главного. Добились того, что главный объявил не ходить в этих костюмах. И мы их просто перестали носить. Получается, что если я веду прием просто в халате и в маске, то бухгалтеров это не смущает, что я в этой же одежде хожу по поликлинике. Но если надену шапочку, халат накину сверху и буду в этом ходить после приема пациентов, то я буду всех заражать.

Опять же, выдали маски. Сколько их? — Мало, естественно. Невозможно использовать маску на два часа, это немыслимо. В лучшем случае можно использовать ее на день, и, к сожалению, приходилось использовать и повторно.

При этом заболевание коронавирусом у медика идет как профзаболевание, и это достаточно серьезно: может быть разбор. Поэтому администрация обязана обязывать врачей использовать средства защиты.

Какие лекарства выписывают больным коронавирусом

Какие сейчас лекарства назначают ковидным больным? В больницах и тем, которые лечатся дома?

На данный момент нет препаратов от коронавируса с доказанным эффектом. Ремдесивир — это единственный препарат, который обсуждается как потенциально эффективный и официально рассматривается как эффективный FDA и европейским агентством по медикаментам. Один препарат — все. Все остальное — это вопрос очень-очень-очень сомнительный.

При коронавирусе назначают еще антикоагулянты, гормоны и антибиотики. Антибиотики назначают для профилактики сопутствующих бактериальных инфекций, а гормоны нужны для профилактики цитокинового шторма?

Антибиотики назначаются при пневмонии у взрослых всегда, поскольку пневмония взрослых считается в большинстве случаев бактериальной. А коронавирус — это новая инфекция. И как можно определить, если у человека есть по критериям — скажем, по снимку или по КТ — как мы можем доказывать, что это чисто вирусная пневмония? По науке, при наличии признаков бактериальной инфекции назначается антибиотик — все. Сказать, что "матовые стекла" на КТ — это достоверный признак бактериальной инфекции, никто не может, но на пневмонию всегда назначается антибиотик.

Антиботики не должны назначаться для профилактики, строго говоря. Они должны назначаться для лечения. И основной критерий назначения антибиотика — это пневмония. Вопрос о том, в каком проценте коронавирус дает чистую вирусную пневмонию, а в каком проценте вирусно-бактериальную — это открытый вопрос, на который не может быть ответа применительно к конкретному пациенту. Поэтому антибиотик назначается всегда на пневмонии.

Гормоны — это вопрос уже индивидуального решения при тяжелом течении, когда падает давление, когда дело идет к шоку, то есть уже больше на реанимационную ситуацию. Препараты, снижающие свертываемость крови — антиагреганты, антикоагулянты... По науке, по протоколам международным — при подозрении на тромбоз или ситуацию высокорисковую по тромбозу. А у нас клопидогрел уже начали назначать всем подряд.

Актуальный протокол лечения ковид в Украине отличается от протоколов других стран? Применяют ли у нас тот же ремдесивир?

Выложили новое обновление протокола по коронавирусу. Доказанной эффективности всех этих препаратов нет, на практике применяется бог весть что, арбидол, например, назначают.

Тут врач пишет: "Хочу ещё раз подчеркнуть и всем сказать, что на сегодняшний день мы уже гораздо более уверенно себя чувствуем в лечении больных (насколько это возможно в данной ситуации), чем несколько месяцев назад. Сегодня для лечения COVID-19 имеются достаточно эффективные методы терапии, которые пока еще не имеют четкой доказательной базы, а та, которая появляется, бывает весьма противоречивой и спорной". Хотелось бы понять, какие именно препараты с недоказанной эффективностью на данный момент проявили себя лучше других.

Я считаю, что даже самый лучший врач, даже мега-врач, даже главный инфекционист всея Земли не может на своем личном опыте выделить препараты, которые помогают лучше или хуже, потому что я вижу коронавирус, когда это день едва повышенная температура — и все, больше ничего, человек здоров и скачет как конь. А это коронавирус доказанный. И я вижу другие ситуации, когда человек действительно болеет неделями с тяжелым течением. Теперь вопрос: каким образом на все это "разнотравье" пациентов я, практикуя, применяя разные препараты — как я могу увидеть на практике, у кого болезнь сама прошла, а кому помогло лечение?

О бесплатных лекарствах для больных коронавирусом

Правда ли, что на поликлиники выделили бесплатные лекарства для лечения пациентов с ковид? Если да, то какие и кто может их получить?

У нас есть определенное количество бесплатных лекарств, в которых есть действительно нужный и уместный азитромицин, и есть масса всякого хлама: огромное количество противорвотных препаратов, дексаметазон — в реанимации он нужен критически, но нам зачем его выдавать в поликлинику для амбулаторных пациентов? Препарат типа регидрона от поноса. Я понимаю, что может быть при "короне" понос, но это крайне редкая ситуация. Нам выдается большое количество этих лекарств. Спускают их, и мы должны списывать. Абсолютно нерациональная трата денег. Жаропонижающие — да, парацетамол был. А так вообще — такая муть.

Читал где-то в СМИ сказки, что пациентам всем выписывают бесплатные лекарства. Причем якобы приходит медсестра на дом, приносит под дверь. Так подождите, а кто назначает, если пациент за дверью закрыт, не осмотрен никем? А как ему диагноз вообще поставили? Если ему поставили этот диагноз, ему нужно при постановке диагноза выдавать лекарства.

Выдача препаратов должна быть записана в карточке, должна быть подпись пациента в карточке, подпись пациента в журнале, а не " медсестра принесла, поставила под дверь".

Что касается контактных: если пациент заболел, то мы должны спросить, с кем он контактировал. Никакого другого способа выявления контактных нет. Надевать шапочку Шерлока Холмса и отслеживать посещения этого пациента, где он был — в бане, в парикмахерской, в борделе — мы не можем. У пациента мы спрашиваем, с кем он контактировал, и контактных призываем. Детей передаем — рекомендуем обратиться к педиатру или сами передаем, если это поликлиники детские, с которыми мы более плотно работаем. У нас есть телефон, куда позвонить передать этих контактных. Если поликлиника где-то далеко, то мы рекомендуем, чтобы позвонили педиатру и сообщили о том, что у ребенка был контакт. А взрослых призываем на четырнадцатый день сделать или ПЦР, или ИФА иммуноглобулин М, если здоров этот контакт. Если он заболел, тогда уже другая история, это уже идет как "корона" под вопросом, и такому человеку нужно делать ПЦР.

Что делать при симптомах коронавируса

Подробное описание симптомов COVID-19 — в материале: Симптомы коронавируса: медики расписали как протекает болезнь по дням

Харьковчанам, которые подозревают у себя коронавирус, нужно действовать по алгоритму: вызвать “скорую” или связаться с врачом, с которым подписана декларация. Если декларации нет — звоните 103 или на горячую линию МОЗ, общенациональную или области (телефоны ниже), советуют в НСЗУ.

По вопросам, связанным с коронавирусом, можно обращаться на горячие линии МОЗ и города по телефонам: